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Formulario de admisión del paciente
Si está experimentando una situación que pone en peligro su vida, llame al 911 o vaya inmediatamente a una sala de emergencias.
Si tiene pensamientos suicidas, pensamientos homicidas o violencia doméstica, NO complete este formulario. Llame a NUESTRO número gratuito al 1(800) 316-2796.
Solicitamos la siguiente información como una forma rápida y sencilla de derivarlo a un profesional. Nuestras preguntas se utilizan para evaluar su salud y seguridad, que es nuestra principal preocupación.
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Información de la persona que llama
Compañía del paciente
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Empleado a tiempo completo
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¿Quién es usted?
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Hijo dependiente
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Número de teléfono
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¿Se puede dejar un mensaje?
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Dirección de correo electrónico
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Domicilio
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Ciudad de residencia
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Estado de residencia
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Código postal del hogar
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¿Prefiere servicios de asesoramiento cerca de su hogar?
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En caso negativo, indique el código postal de su ubicación preferida
¿Tienen una preferencia por un proveedor?
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¿Actualmente está viendo a un proveedor?
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En caso afirmativo, indique su proveedor actual
Información del paciente (si es diferente a la anterior)
Nombre del paciente
Apellido del paciente
Fecha de nacimiento del paciente
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Número de teléfono del paciente
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Evaluación
Describa brevemente su motivo para buscar asistencia
Impacto en el desempeño laboral
¿Ha recibido una advertencia por escrito o un plan de mejora del desempeño?
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¿Un tribunal ordenó el asesoramiento?
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Enviar
DECLARACIÓN DE ENTENDIMIENTO Y ACUERDO DE CONFIDENCIALIDAD DEL EAP:
La información que proporcione a un coordinador del Programa de asistencia al empleado (EAP) durante una sesión de asesoramiento es confidencial. EAP no divulgará la información sin su consentimiento por escrito, excepto como se establece a continuación:
EAP puede divulgar información confidencial si se trata de abuso o negligencia de un niño, un adulto dependiente o una persona discapacitada.
El EAP puede divulgar información confidencial si se trata de infligir daño corporal o la intención de infligir daño corporal a una persona.
El EAP puede divulgar información confidencial si EAP determina que la divulgación es razonablemente necesaria para evitar una amenaza directa a la salud o seguridad de usted o de otros durante el desempeño de su trabajo.
Si su departamento le ha indicado que se reúna con un coordinador de EAP por cualquier motivo, incluida la preocupación del departamento sobre su uso de alcohol y drogas, EAP puede revelar:
si ha cumplido con las citas obligatorias;
si cumple con las recomendaciones de EAP y otras recomendaciones de tratamiento.
El EAP no divulgará otra información confidencial a menos que se encuentre dentro de las excepciones 1 a 6 anteriores o usted le dé su permiso por escrito a EAP para divulgarla. Si cree que tiene una afección médica que requiere una adaptación razonable, o si desea denunciar discriminación o represalias en el lugar de trabajo, EAP no revelará estos hechos a menos que usted le dé permiso por escrito a EAP para hacerlo.
Al aceptar a continuación, reconozco que he leído y comprendido la declaración anterior y que acepto proceder de conformidad con los términos establecidos anteriormente.
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